Il Parkinson, oltre a regalarmi alcuni noiosi sintomi, mi ha anche donato un superpotere: quello di evocare una volta ogni tanto un neurologo competente e disponibile a rispondere alle mie domande. Dunque, dopo la formula di rito che per motivi di privacy preferisco non divulgare, oggi si è materializzata qui con noi la Dott.ssa Livia Brusa, responsabile del Centro Parkinson – Unità Operativa Complessa di Neurologia presso l’Ospedale S. Eugenio di Roma.
MP: Buongiorno Dott.ssa Brusa, grazie per avere gentilmente e prontamente aderito al nostro invito.
LB: Buongiorno, e grazie a voi per avermi coinvolto.
La levodopa in infusione sottocutanea
MP: A quasi dieci anni dalla mia diagnosi, devo dire che questo 2024 appena terminato è stato l’anno in cui ho percepito maggiormente, dentro di me e parlando con i miei amici bradirapidi, una certa aspettativa nei confronti di nuove terapie. In particolare mi riferisco alla levodopa-carbidopa somministrata per via sottocutanea. Poiché è noto come l’aspettativa influenzi i circuiti dopaminergici, sento il bisogno di un punto di vista equilibrato, quindi le chiedo: trova giustificato tutto questo entusiasmo nei confronti della levodopa sottocutanea?
LB: L’entusiasmo che ha accolto l’arrivo della FosLevodopa/FosCarbicopa (FosLD/FosCD) che è poi un profarmaco della Levodopa Carbidopa (LD/CD) è più che giustificato! Le complicanze della sfera motoria (discinesie, fluttuazioni, la ridotta durata di effetto della l-dopa via via che progredisce la malattia di Parkinson, l’acinesia della notte e al risveglio, le distonie notturne), rappresentano il problema più significativo per i pazienti e con maggior impatto sulla qualità di vita. La possibilità di ridurre questi aspetti oltre che di limitare le fluttuazioni dei sintomi non motori attraverso la LD sottocute è davvero allettante.
MP: Devo confessare che all’insorgere delle prime discinesie, qualche anno fa, osservando la curva di assorbimento della levodopa dopo l’assunzione del farmaco per via orale, mi sono subito posto una domanda: Perché hanno aspettato cinquant’anni ad offrire una pompa idonea a somministrare la levodopa-carbidopa per infusione sottocutanea? Quali problemi hanno incontrato?
LB: Il mondo scientifico da tempo era alla ricerca della possibilità di una somministrazione continua della l-dopa, per garantire una stimolazione recettoriale costante che limitasse l‘effetto pulsatile delle prese orali. Il problema non è stato tanto la ricerca di un infusore adeguato quanto quello di una formulazione di l-dopa che potesse essere somministrata per questa via. Pensi che i primi studi risalgono al 1988 quando David Marsden, un famoso parkinsonologo inglese, descrisse su pochi casi la grande efficacia della somministrazione endovenosa continua della l-dopa, nel migliorare le fluttuazioni e l’off su pazienti parkinsoniani…
LB: L’esperimento non ebbe poi seguito in ambito clinico perché il ph della l-dopa richiedeva grandi volumi di solvente per una adeguata diluizione per tale via, non attuabili nella vita reale. Si arriva poi al 2005 con la pubblicazione dei primi lavori sulla somministrazione continua della l-dopa per via intraduodenale che garantisce un evidente miglioramento delle fluttuazioni nei pazienti con Parkinson avanzato, ma sicuramente utilizzare oggi questo stesso farmaco per via sottocutanea rende il tutto più semplice e molto meno invasivo a parità di efficacia!
Esistenza di un protocollo consolidato per esami clinici, visite specialistiche, integratori,…
MP: Esiste un protocollo consolidato che nello scenario di una prima visita neurologica dia delle direttive rispetto alle analisi del sangue/urine/dermatologiche da prescrivere e loro periodicità, suggerisca attività fisiche e integratori di comprovata efficacia (come ad esempio alcune vitamine, il Ginkgo Biloba e la Citicolina contro il declino cognitivo)? Se no, dipende dal fatto che ogni bradirapido ha bisogno di un progetto terapeutico personalizzato per le specificità della patologia?
LB: In questo campo più che mai l’approccio al paziente deve essere personalizzato e partire dalle sue caratteristiche cliniche motorie e non motorie, tenendo presente la personalità, le comorbidità, le esigenze funzionali, la presenza o meno di una famiglia in grado di supportarlo ad esempio proprio nella scelta delle terapie complesse. Non solo la nostra esperienza clinica, ma anche le ultime linee guida della American Academy ci suggeriscono entrambe un approccio sartoriale ed un coinvolgimento del paziente nelle scelte terapeutiche circa le quali deve essere informato adeguatamente.
Attività fisica
MP: Riguardo l’attività fisica, è opinione comune che sia utile a rallentare il progredire della malattia. Nella sua esperienza ci sono attività che consiglierebbe? Se si, con quale frequenza?
LB: È ormai ben noto che il trattamento della malattia di Parkinson, oltre all’approccio farmacologico tradizionale si deve avvalere anche delle terapie complementari. Studi sull’uomo e sull’animale hanno dimostrato come l’esercizio fisico aerobico ed anaerobico siano in grado di modulare la plasticità cerebrale limitando la progressione della malattia e migliorando le performance motorie dei pazienti. L’attività fisica dovrebbe essere praticata giornalmente da tutti i pazienti, ovviamente con intensità adeguata allo stadio di malattia.
MP: Cosa pensa in particolare dello Yoga?
LB: Tra le diverse discipline lo Yoga ha senz‘altro una importante indicazione in questo campo perché oltre a garantire un rinforzo muscolare ed una buona motilità articolare consente di rinforzare la propiocezione, cioè la capacità del paziente di percepire la posizione del proprio corpo nello spazio ed in tal modo migliorare la motricità. Altro aspetto prezioso è poi sicuramente l’impatto sulla sfera emotiva e quindi la possibilità attraverso il respiro e le tecniche di rilassamento di migliorare l’ansia ed il tono dell’umore.
Farmaci che aiutano il sonno, e regolatori del tono dell’umore
MP: Un’ultima domanda: ho notato che quasi tutti i bradirapidi assumono sonniferi, ansiolitici, o antidepressivi. È normale oppure pensa che ci siano delle valide alternative?
LB: il disturbo dell’umore e l’insonnia ad esso correlato sono parte integrante della malattia di Parkinson; spesso la depressione rappresenta proprio uno dei primi sintomi che è possibile osservare anche anni prima della comparsa dei disturbi motori. La dopamina, che sappiamo essere ridotta nei pazienti parkinsoniani, è un neurotrasmettitore coinvolto non soltanto nei circuiti deputati al controllo del movimento ma anche in quelli che sottendono l’affettività e la vita di relazione; una sua carenza si esprime quindi proprio con una deflessione dell’umore o con un disturbo di ansia. È importante anche nel trattare questi aspetti ritagliare un trattamento personalizzato, e esser graduali sia nella scelta di molecole adeguate sia nei dosaggi. Inoltre anche in questo campo lo sport e le terapie complementari ci vengono in aiuto supportando i farmaci.
MP: La ringrazio Dott.ssa, è stato un piacere averla qui con noi, arrivederci!
LB: Piacere mio, a presto!
